Warszawa dnia……………….
……………………………….
………………………………
………………………………
(dane osobowe)

OŚWIADCZENIE

Wyrażam zgodę na przechowywanie i udostępnianie mojej rozprawy doktorskiej nt. „………………………………………………………………….” 
w Czytelni Biblioteki Głównej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Ponadto oświadczam że niniejsza wersja rozprawy jest identyczna z załączoną wersją elektroniczną.

…………………………….
podpis autora rozprawy