Kwestionariusz
osoby ubiegającej się o nadanie stopnia doktora 

Imię  i nazwisko:	
	
Drugie imię (jeśli dotyczy):	
	
Nazwisko rodowe (jeśli dotyczy):  	
	
Data i miejsce urodzenia: 	
	
Numer ewidencyjny (PESEL):	
	
Numer ORCID:	
	
Obywatelstwo:	
	
Tytuł zawodowy:	
	
Adres e-mail:		
Telefon kontaktowy:		
Adres korespondencyjny:	

Miejsce wykonywania pracy doktorskiej:	
	
Miejsce zatrudnienia: 	
	
Czy kandydat do stopnia jest:	(zaznaczyć właściwe):	
Pracownikiem WUM	TAK	NIE	
Pracownikiem Szpitala Klinicznego WUM 	TAK	NIE	
Studentem studiów doktoranckich WUM	TAK	NIE	
Absolwentem studiów doktoranckich WUM	TAK	NIE	
Uczestnikiem szkoły doktorskiej WUM	TAK	NIE	

Świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, poświadczam prawdziwość wszystkich powyższych danych. 

..........................................................                                   ..........................................................
               (Miejscowość i data)                                                                                   (Podpis osoby składającej kwestionariusz)