….............................
(miejscowość, data) 

...........................................................
(imię i nazwisko)

OŚWIADCZENIE

Jako współautor pracy pt. ........................................................................................... .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. oświadczam, iż mój własny wkład merytoryczny w przygotowanie, przeprowadzenie i opracowanie badań oraz przedstawienie pracy w formie publikacji stanowi:
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 
Mój udział procentowy w przygotowaniu publikacji określam jako…….. %.
Wkład …………. ………………………w powstawanie publikacji określam jako…….. %,
	      (imię i nazwisko kandydata do stopnia)
obejmował on:............. ............. .......................................... .............. ........................ ….......... ............ ............. .......................................... .............. ........................ ….......... ………………..
(merytoryczny opis wkładu kandydata do stopnia w powstanie publikacji)*

Jednocześnie wyrażam zgodę na wykorzystanie w/w pracy jako część rozprawy doktorskiej lek/mgr………………………
          (imię i nazwisko kandydata do stopnia)

...................................................
							    (podpis oświadczającego)

*w szczególności udziału w przygotowaniu koncepcji, metodyki, wykonaniu badań, interpretacji wyników