………………………………………………..
(miejscowość i data) 
……………………………
(Imię i Nazwisko) 
nr telefonu:
e-mail: 

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, iż przedłożona rozprawa doktorska pt.: „....................................................” nie była przedmiotem innego postępowania o nadanie stopnia doktora, ani nie toczy się postępowanie o nadanie stopnia doktora w tej samej dyscyplinie.

…………………………………
(podpis kandydata)