………………………………………………..
(miejscowość i data) 
……………………………
(Imię i Nazwisko) 
nr telefonu:
e-mail: 

Rada Dyscypliny Nauk o Zdrowiu 
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 

Deklaracja

Niniejszym składam deklarację ponoszenia kosztów postępowania habilitacyjnego i zawarcia z Warszawskim Uniwersytetem Medycznym umowy, określającej sposób ich finansowania oraz termin/y zapłaty za to postępowanie.

…………………………………
(podpis kandydata)