OŚWIADCZENIE 

Zgodnie z zapisami  § 7 ust. 4 Załącznika do Uchwały Nr 7/2025 Senatu WUM z dnia 31.03.2025 r., Ja niżej podpisany/a………………………………………………………………………………………………,
niniejszym oświadczam, że nie posiadam wspólnego dorobku publikacyjnego ani wspólnych prac badawczych z niżej wymienionymi kandydatami na recenzentów mojej rozprawy doktorskiej                       w dziedzinie nauk medycznych i nauk o zdrowiu w dyscyplinie nauki medyczne:
1)	prof. dr hab./ dr hab. ………………………………………………………………………………………………………………
miejsce zatrudnienia (uczelnia/instytut/jednostka/ klinika/katedra):  ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2)	prof. dr hab./ dr hab. …………………………………………………………………………………………………………….
miejsce zatrudnienia (uczelnia/instytut/jednostka/ klinika/katedra):  ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3)	prof. dr hab./ dr hab. ……………………………………………………………………………………………………………..
miejsce zatrudnienia (uczelnia/instytut/jednostka/ klinika/katedra):  ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……..…………………………………	                  …..……………………………………………………………………….
(Miejscowość, data)     		                            (Czytelny podpis osoby ubiegającej się o nadanie stopnia)