………………………………………………..
(miejscowość i data) 
……………………………
(Imię i Nazwisko) 
nr telefonu:
e-mail: 

Rada Dyscypliny Nauk Medycznych 
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 

Wniosek o wyrażenie zgody na przedstawienie obszernego fragmentu  rozprawy doktorskiej 
w języku innym niż język polski 

W związku z przygotowaniem rozprawy doktorskiej w formie zbioru powiązanych tematycznie artykułów, zawierającego publikacje anglojęzyczne zwracam się z prośbą o wyrażenie zgody na przedstawienie obszernego fragmentu rozprawy doktorskiej w dziedzinie nauk medycznych i nauk o zdrowiu w dyscyplinie nauki medyczne, zatytułowanej: „…………………………………………………………………….………………………………………………………...........................................................................................................................”, w języku angielskim.
Z powyższych względów uprzejmie proszę o przychylenie się do mojej prośby. 

…………………………………
(podpis kandydata)