………………………………………………..
(miejscowość i data) 
……………………………
(Imię i Nazwisko) 
nr telefonu:
e-mail: 

Rada Dyscypliny Nauk Medycznych
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 

Zwracam się z prośbą o przeprowadzenie egzaminu weryfikacji efektów kształcenia na poziomie 8 PRK.

…………………………………
(podpis kandydata)