………………………………………………..
(miejscowość i data) 
……………………………
(Imię i Nazwisko) 
nr telefonu:
e-mail: 

Rada Dyscypliny Nauk Medycznych 
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 

Wniosek o wyrażenie zgody na przedstawienie rozprawy doktorskiej 
w języku innym niż język polski 

Zwracam się z prośbą o wyrażenie zgody na przedstawienie rozprawy doktorskiej w dziedzinie nauk medycznych i nauk o zdrowiu, dyscyplinie nauki medyczne, zatytułowanej: „……………………………………………………………………..……………………….………………………………………………….. ……………………………..………………………………………………….……………………………………………”, w języku angielskim oraz obronę rozprawy doktorskiej w języku angielskim.

(uzasadnienie) 

Z powyższych względów uprzejmie proszę o przychylenie się do mojej prośby. 

…………………………………
(podpis kandydata)